整骨院や鍼灸院での保険適用施術について

整骨院などでは看板や店先に「健康保険利用できます」などという記載がされていることがありますが、整骨院・接骨院や鍼灸院では、一定の条件や手順のもとで健康保険を利用した保険診療を受けることが出来ます。

整骨院・接骨院での保険適用

整骨院や接骨院は柔道整復師の国家資格所持者による施術を受けられる場所です。
柔道整復師の施術のうち、健康保険の適用としてみなされる症状は「骨折」「骨のひび(不全骨折)」「脱臼」「打撲」「捻挫」の5つ。
また、この中でも骨折、骨のひび、脱臼の3つの症状については直接整骨院にいけば健康保険が適用されるわけではなく、まずは病院や診療所で医師による診断書をもらい、その上で整骨院での施術を受ける必要があります。

上記の5つの症状以外は健康保険の適用外となるため、例えば肩こりや腰痛などの症状を緩和させるために整骨院での施術を受けるような場合は健康保険の適用外となり、100％自費での施術となります。
しかし、実際にはただの肩こり解消目的なのに捻挫などの症状として治療を行い、健康保険の適用で施術を行うような院も多かったことから、現在では不正防止のために健康保険組合などから実際の症状を確認する電話調査や、レセプトと呼ばれる健康保険の請求を行う、整骨院などから健康保険組合に送られる申請書のチェックによる調査などが行われているようです。

鍼灸院の保険適用

鍼灸師による鍼灸治療ついても、決められた症状と条件のもと健康保険を利用することが出来ます。
鍼灸院で健康保険が利用可能な症状は「神経痛」「リウマチ」「五十肩」「腰痛症」「むち打ち症(頸椎捻挫後遺症)」「頸腕症候群（首、肩、腕の筋肉や靭帯の痛み、しびれ）」の6つの症状で、鍼師や灸師の国家資格取得者による施術の場合にのみ、健康保険を利用することができます。

ただし、鍼灸院での健康保険適用治療は原則として「医師の同意があり、なおかつ症状快復のためにやむをえない場合」となっており、どの症状でも医師による診断書や同意書が必要となり、更に健康保険適用で治療を行える期間も最長で3ヶ月までとなります。(3ヶ月以上期間がたった場合、再度医師の同意が必要となる)
「やむをえない場合」というのは例えば病院で神経痛の治療を行っていたが、どうしても症状が緩和されないので鍼灸治療を利用するといったような状態で、鍼灸院での保険適用は原則として病院での治療が前提で、それでも良くならない場合に利用できるというものになっています。

健康保険利用のマッサージ

国家資格であるあん摩マッサージ師によるマッサージについては、骨折後や手術後の障害などで発生した｢関節拘縮｣「筋麻痺」に関してのみ健康保険の適用が認められていて、これも健康保険を利用するためには鍼灸治療と同様医師による診断や同意が必要となります。
利用可能な期間も鍼灸同様最長3ヶ月となっており、これを超える場合は再度医師による同意が必要です。

病院での治療と整骨院や鍼灸院での治療は同時に健康保険適用できない

整骨院や鍼灸院で健康保険適用の治療を受けるためには、「同じ症状での治療を病院で同時に受けていない」必要があります。
というのも、基本的に整骨院や鍼灸院での保険適用治療は病院での治療で症状が快復しない場合に代替で行うものというスタンスなので、同時に行うことが出来ないのです。
一方、マッサージ師による施術は病院での治療やリハビリの補助という性質があるため、病院での治療と同時に健康保険適用で受けることが可能です。

病院と整骨院、鍼灸院の健康保険利用方法の違い

健康保険で病院の診察を受ける場合、通常私たちは病院で負担分(3割または1割)の金額だけを支払い、のこりの分は病院側が健康保険組合などに請求して支払われます。

しかし、鍼灸やマッサージの健康保険は施術を受ける側が一旦全額を支払い、後から健康保険組合などに施術を受けた本人が「療養費支給申請書」という書類と医師の同意書や領収書を一緒にして申請を行うと金額が戻ってくるという仕組みになっています。

また、整骨院・接骨院などでの施術についても原則としては鍼灸院と同様の流れになるのですが、整骨院の場合には例外的に「受領委任」という、施術を受けた人に代わって治療院が保険請求を行う方法が認められているため、委任状を書くことで病院での治療と同じような形(窓口で3割または1割の負担分しか払わない形)での保険適用を行うことが可能です。